Is een vergoeding vanuit de ziektekostenverzekeraar voordeliger dan zelf betalen? Nee!
Ik leg je graag uit hoe dat zit…
Okay, je zit niet lekker in je vel en je wil graag hulp van een psycholoog of behandeling van een therapeut. Dan zijn er 3 routes die je kan kiezen:
· Route 1- Je wil een vergoeding van je basisverzekering
· Route 2- Je wil een vergoeding van je aanvullende verzekering
· Route 3- Je wil zo goedkoop en snel mogelijk goede hulp
Route 1: Je wil een vergoeding vanuit je basisverzekering
Je gaat met je klacht naar de huisarts en vertelt je verhaal.
Deze vermoedt een psychische aandoening en geeft je een verwijzing voor een GZ-psycholoog.
De wachtlijst problematiek
Omdat de huisarts weet dat er lange wachtlijsten zijn worden er vaak wat gesprekken bij de POH aangeboden (de PraktijkOndersteunerHuisarts). Dit is geen behandelaar, maar houdt je wel even in de gaten. Een plek om kwijt te kunnen hoe het met je gaat. Deze gesprekken kosten je niks.
De huisarts biedt ook steeds vaker wat medicatie om de ergste emoties te verdoven en om het vol te houden, zoals slaappillen, angstremmers (Benzo's/pammetjes) of anti-depressiva. Dit geneest niet, verdooft alleen en zijn verslavend. Je komt er niet zomaar weer vanaf. Voor deze medicijnen betaal je eerst zelf vanuit je eigen risico, ze worden niet zomaar 100% vergoed.
De wachttijd voor intake bij een GZ-psycholoog is gemiddeld tussen de 8-14 weken.
De screening
Dan wordt er begonnen met een screening : je krijgt lange vragenlijsten om thuis in te vullen en terug te sturen (pre-diagnostisch onderzoek) en je hebt een intake-gesprek met de Psycholoog (observeren en interpreteren). Meestal wordt er ook met mensen in je directe omgeving gesproken over jouw gedragingen. Deze psycholoog heeft een strenge controle-functie om vast te stellen of jij lijdt aan een psychische aandoening of stoornis die valt over de vergoede psychologische zorg.
Hiervoor bestaat het handboek DSMV met geprotocolleerde checklists van klachten. De ziektekostenverzekeringen zijn heel kritisch in wat ze willen vergoeden vanuit de basisverzekering. De kosten die worden gemaakt voor de diagnose betaal je eerst vanuit je eigen risico. Pas als die op is, vergoed de ziektekostenverzekeraar de rest. De eerste (minimaal) 385 euro zijn dus voor eigen rekening, heb je een hoger eigen risico dan moet je alles hiervan eerst zelf betalen.
Lang niet alles dat in de DSMV genoemd staat wordt ook vergoed!
De volgende stoornissen of aandoeningen worden bij vaststelling wel vergoed uit de basisverzekering;
- Zware depressie, vaak met suïcide gedachtes/pogingen.
- PTSS- waarbij trauma ervaring extreem verlammend is geworden in je dagelijks functioneren.
- Persoonlijkheidsstoornis waarbij je een gevaar bent voor jezelf of voor een ander. (paranoïde, schizofreen, borderline, narcistisch, antisociaal, dwangmatig-obsessief)
- Verslaving aan destructief gedrag dat je ernstig belemmert, (seks/gamen), of aan zwaardere genotsmiddelen- drank, drugs, medicijnen. (geen tabak)
- Angststoornissen waarbij er sprake is van een ernstige ontregeling van het dagelijks leven.
- In ernstigere gevallen: psychisch lijden tijdens of na lichamelijke ziekte, invaliditeit of handicaps.
- Nadat je grote problemen ondervindt in je leven het alsnog vaststellen van autisme/ADHD.
En…denk jij dat jouw klachten hieronder vallen?
De diagnose
Zodra jij een diagnose krijgt, wordt er een behandelplan vastgesteld die hoort bij die diagnose. Dit plan wordt doorgegeven aan je ziektekostenverzekeraar. Die nemen dit op in je medisch dossier. Vanaf dat moment heb je een label; depressief, suïcidaal, borderline, PTSS, gedragsproblemen, angststoornis, autist…je moet er goed over nadenken of je dit wel wil. Je komt er niet zomaar meer vanaf (daar heb je zelf geen keuze in, het wordt niet op jouw verzoek weer uit je dossier gewist) en kan gevolgen hebben in de toekomst bij bijvoorbeeld verkrijgen van een bepaalde baan, verzekering of een lening voor een huis oid. (Als er een gezondheidsverklaring nodig is).
Om nog goed op te letten en wat nog geregeld voor onaangename verassingen zorgt;
· Bekijk of jouw GZ-Psycholoog wel contractafspraken heeft met jouw ziektekostenverzekering. Ze zetten dit vaak op hun website. Zo niet, dan vergoedt de verzekering deze Psycholoog niet of maar gedeeltelijk.
· Geregeld komt het voor dat een ziektekostenverzekering een betaalplafond voor Psychologische hulp heeft. Het budget kan dan op zijn voor dit jaar. Je moet dan wachten totdat jouw ziektekostenverzekering weer wil bijdragen. Het wachten is dus soms niet alleen op wanneer de Psycholoog tijd heeft, maar ook op wanneer de verzekering wil gaan vergoeden.
De behandeling
Eindelijk is het zover; de GZ-psycholoog gaat je behandelen: Meestal heb je eens in de 2 a 3 weken een gesprek, je kan de frequentie niet zelf bepalen. Je krijgt gesprekken van 45 minuten- de andere 15 minuten van jouw tijd heeft de Psycholoog nodig om een rapportje te schrijven over het gesprek en deze in te dienen bij jouw ziektekostenverzekeraar om dat gesprek vergoed te krijgen. De Psycho-educatie (uitleg over wat er met je aan de hand is en uitleg over de behandelmethodes) moet je zelf doen. Hiervoor krijg je een link naar e-health modules die je thuis zelf moet doorwerken. Je eventuele vragen hierover moet je bewaren tot het volgende gesprek, maar gaan wel weer van je behandeltijd af. Er is geen mogelijkheid tussendoor even contact te hebben met je behandelaar. Soms krijg je apart een gesprek met een Psychiater die gaat bepalen welke medicatie er wordt opgestart/opgehoogd om je emoties te reguleren (lees verdoven) op de langere termijn. De GZ-Psycholoog mag zelf geen medicijnen voorschrijven.
Er is weinig ruimte voor de Psycholoog om goed kennis te maken met de mens achter de vastgestelde aandoening, om een goede therapeutische vertrouwensrelatie op te bouwen met de client. De behandeling is erg gericht op systematische meetbare verbetering van jouw lijdensdruk.
Na het vastgestelde aantal sessies ben je uitbehandeld, dan stopt de hulp of je wordt doorverwezen naar een specialistischer Psycholoog. Daar begint wachtlijst en screening meestal weer opnieuw. Je hebt leren omgaan met je aandoening/stoornis en bent meestal goed ingeregeld qua medicatie. Geregeld is dat het punt waar de hulp stopt of dat je wordt doorverwezen de Psychiatrie in.
Het kan dus voorkomen dat je de wachttijd hebt gehad, de screeningsfase hebt doorlopen en betaald van je eigen risico en dat de GZ-Psycholoog aangeeft dat je problemen te licht zijn voor een diagnose die past bij vergoede zorg. Dan sta je na maanden weer op nul…ook je eigen risico is dan op nul.
Veel Psychische problemen vallen onder de niet vergoede zorg;
- Problemen met stress en burn-out klachten; je huidige leven niet goed meer aankunnen.
- Emotieregulatiestoornissen zoals snel huilen, niks meer voelen. Je emoties niet onder controle hebben, ze overkomen je.
- Disruptieve stemmingsregulatiestoornissen; dus als je bv pleasegedrag vertoont, je grens niet kan voelen of aangeven, als je snel boos en/of agressief wordt, verlegen en introvert bent, HSP bent, snel angstig en teruggetrokken bent.
- Sociale problemen, dus in de omgang met andere mensen; relatietherapie, moeilijke kinderen, pestgedrag, ruzies in de familie, conflict op het werk ed.
- Angsten voor alledaagse dingen zoals verkeer, vliegen, spinnen, spreken in het openbaar, het zien van bloed ed.
- Waanovertuigingen.
- Ontremd sociaal contactstoornis (asociaal gedrag/ woedeuitbarstingen).
- Milde Eetproblemen / slaapproblemen / Seksuele stoornissen.
- Bindingsangst/verlatingsangst of angst voor de dood.
- Schaamte of schuldgevoelens na gebeurtenissen.
- Twijfel over je levenskeuzes, leegte in je leven voelen.
- Identiteitsproblemen; wie ben ik nou eigenlijk, wat wil ik echt?
- Aanpassingsproblemen na overlijden van een naaste, baan verlies, pensioen, midlife, scheiding, empty nest, overgang ed.
- Verwerking van een heftige gebeurtenis zoals ziekte, ongeval, ramp, verlies van geliefde, aanranding/verkrachting (shock-trauma).
- Als je verleden je inhaalt en je last krijgt van triggers en herbelevingen. (vroeg kinderlijk trauma) gebeurt bv vaak na overlijden van je ouders of als je zelf een relatie of kind krijgt.
- Verslavingen aan tabak, mobiel, social media, porno kijken.
Valt jouw klacht meer onder dit rijtje? Dan krijg je geen psychologische hulp vanuit de basisverzekering. Dan kan je nog wel gaan voor route 2- een vergoeding vanuit je aanvullende verzekering.
Route 2: Je wil een vergoeding van de aanvullende verzekering.
Als je Psychische probleem niet erg genoeg is voor de basisverzekering is er gelukkig nog de aanvullende verzekering die onder bepaalde voorwaarden een deel van de kosten vergoedt. Het mooie is dat dit niet eerst je eigen risico kost.
Vier zaken om vooraf goed op te letten;
Ben je wel voldoende aanvullend verzekerd?
Als eerste is het van belang om te weten of je wel voldoende aanvullend verzekerd bent bovenop je basisverzekering. Deze aanvullende verzekering (twee, drie of vier sterren) kost je per maand flink meer geld om af te sluiten. Gemiddeld tussen de 25 en 60 euro per maand extra-. Je kan niet nog snel een aanvullende verzekering afsluiten zodra je kosten hebt die je daaruit vergoed wilt hebben. De ziektekostenverzekering gaat vaak pas vergoeden een jaar nadat de aanvullende verzekering is afgesloten. Als je al een Psychische geschiedenis hebt- dus eerder een label in je medische dossier hebt, dan wordt je niet altijd voor een aanvullende verzekering geaccepteerd.
Dus al een jaar lang heb je tussen de 300-720 euro extra aan je aanvullende verzekering betaald. Plus de maanden die je in jaar 2 al hebt betaald. Dan krijg je een vergoeding voor alternatieve geneeswijzen (niet vergoede psychische hulp) tussen de 250-750 euro per kalenderjaar (afhankelijk van je aantal sterren). Via je betaling van het aanvullende verzekeringsbedrag heb je dus deze vergoeding eigenlijk al zelf betaald. En let extra op! Meestal staat erbij dat er per gesprek ook een maximum vergoeding is. Dus: "De vergoeding is maximaal 250 euro per kalenderjaar met een vergoeding van maximaal 50 euro per gesprek".
Stel dat je nog andere kosten vergoed krijgt uit je aanvullende verzekering zoals ortho van je kind of fysiotherapie of een nieuwe bril dan is het wel lonend natuurlijk om je aanvullend te verzekeren…maar dan loop je tegen het volgende punt aan;
Wordt jouw Psycholoog/therapeut wel deels vergoed door de aanvullende verzekering ?
Ten tweede moet je er goed op letten dat de Psycholoog of behandelend therapeut die je kiest wel vergoed wordt door de aanvullende verzekering. Hier zijn strenge regels voor. De Psycholoog moet aangesloten zijn bij specifieke (daarvoor in het leven geroepen) beroepsverenigingen en die aansluiting kost hem/haar veel contributie. Verder zijn er strenge regels over bijscholingspunten halen ed. Al deze extra kosten verrekent de vergoede behandelaar door in zijn/haar tarief. De NederlandsZorgAutoriteit (NZa) heeft het tarief voor aanvullend-vergoede zorg voor 2024 op 117,33 per 45 minuten gezet, om enigszins de kosten te reguleren. Bij de meeste Psychologen die deels vergoed worden zie je een tarief tussen de 140-160 euro per uur (Bron: zorgwijzer.nl). De NZa heeft voor 2024 het maximale tarief dat ze mogen vragen vastgesteld op 161,46 euro voor een behandeling van 60 minuten.
Lees goed op de website van de Psycholoog naar keuze of deze wel voor vergoeding in aanmerking komt, steeds meer behandelaren kiezen en bewust voor om dit niet meer te doen. Erg veel strenge eisen en flinke kosten, hoog tarief moeten rekenen daardoor en de uiteindelijke vergoeding is vaak maar beperkt.
Wordt jouw Psycholoog vergoed door de aanvullende verzekering? Mooi, dan het volgende..
Heeft je Psycholoog/therapeut wel een contract met jouw verzekeraar?
De Psycholoog of therapeut moet met verschillende zorgverzekeraars wel zelf vooraf prijs en behandelafspraken maken en dat contractueel vastleggen. Vaak zie je op hun website een overzichtje door welke verzekeraars ze vergoed worden. Dus let erop dat niet standaard de vergoeding wel in orde komt als je Psycholoog zegt door de aanvullende verzekering vergoed te worden.
Zelf regelen! Bij een vergoeding uit de basisverzekering regelt de Psycholoog dit en heb je er verder geen omkijken na. Vergoeding van de aanvullende verzekering moet je zelf indienen, dit doet de Psycholoog niet voor je. Meestal krijg jij de rekening die je moet voorschieten en die je dan achteraf kan indienen bij je zorgverzekeraar om van die rekening een deel terug te krijgen. Je krijgt van je Psycholoog zijn of haar inschrijfcode, dat heet AGB (Algemeen GegegvensBeheer zorgverleners) code. Die code gebruik je op je teruggaveformulier.
Nu krijg je de volgende uitdaging:
Niet alle overige Psychologische of alternatieve hulp wordt direct vergoed door de aanvullende verzekering.
Ok, je bent al een heel eind. Je hebt een aanvullende verzekering 2 sterren of meer, je Psycholoog wordt aanvullend vergoed en heeft een contract met jouw verzekeraar. Nu is het nog van belang om te kijken of jouw hulpvraag wel door de verzekering wordt vergoed. Ook de aanvullende verzekering dekt niet alle soorten therapie. Meestal moet je zelf eerst toestemming vragen voor behandeling. Elke verzekering heeft weer een eigen lijst met wat ze wel en niet vergoeden.
Zo zijn bij alle verzekeraars Relatietherapie, Mediation, werkgerelateerde Burn-out klachten, eerder behandelde zaken waar je nu nog eens over wil praten ed uitgesloten. Ook bij de aanvullende verzekering bestaat er een betaalplafond; een maximum per jaar dat alle verzekerden bij die verzekeraar mogen claimen. Er bestaat een kans dat je verzekeraar je behandeling goedkeurt, maar aangeeft dat je pas over een paar maanden kan beginnen.
Is vergoeding vanuit de aanvullende verzekering altijd lonend?
Ook de Psychologen die vergoed worden uit de aanvullende verzekering hebben meestal een wachtlijst. Zorg er dan in ieder geval voor dat met je verzekering alles al rond en akkoord is voordat je door je Psycholoog opgeroepen wordt dat hij/zij plek voor je heeft.
Dan is het zover; Je krijgt je therapie. Het fijne is dat je Psycholoog niet door de ziektekostenverzekeraar strak op de vingers gekeken wordt en niet al te strak geprotocolleerd hoeft te werken. Er kan meer gekeken en geluisterd worden naar de mens achter de problemen.
Gemiddeld genomen ben je tussen de 5 en de 10 sessies met elkaar bezig.
Een rekenvoorbeeld
De meeste Psychologen hanteren het vastgestelde tarief van de NZa voor niet vergoede zorg om hun kosten te kunnen dekken. De meeste ziektekostenverzekeraars verwachten ook dat dat tarief ingediend gaat worden.
De goedkoopste vraagt 140 euro voor een uur. Je bent 5 tot 10 gesprekken bezig samen, dus de kosten liggen tussen de 700 euro (voor 5 gesprekken) en 1400 euro (bij 10 gesprekken).
Je aanvullende verzekering vergoed per jaar (gemiddelde verzekering) bij 2 sterren een bedrag van 250 euro, bij 3 sterren 450 euro en bij 4 sterren 750 euro. Let goed op of er niet ook een maximum vergoeding per gesprek is. Geregeld staat er tussen haakjes dat er per gesprek niet meer dan 50 euro vergoed wordt met een maximum van 250 of 450 euro per jaar…een sessie kost je dan zelf 90 euro en de overige 50 euro krijg je dan van de verzekering.
5 sessies van 140 euro = 700 euro aan kosten
Vergoeding zorgverzekering 250 euro
Eigen kosten 700-250 = 450 euro voor 5 gesprekken ( dus 90 euro per gesprek toch zelf betalen)
Nadat je vergoeding op is betaal je voor de vervolggesprekken de volledige 140 euro per uur zelf.
* Ter vergelijk: Bij onze praktijk krijg je geen vergoeding van een aanvullende verzekering, maar we vragen 75 euro voor een sessie van een uur. Wij zijn dus goedkoper dan jouw eigen bijdrage voor zorg die wel vergoed wordt uit de aanvullende verzekering*
Je dacht dus een volledige aanvullende vergoeding te krijgen voor de hulp, maar uiteindelijk heb je nog eigen bijdrages per sessie en rekeningen van vaak honderden euro’s. Of je stopt te vroeg met de hulp, omdat je vergoeding op is. Je blijft nog weer achter zonder het gevoel te hebben dat je klachten echt minder zijn.
Je ziet dat de aanvullende verzekering lang niet alle kosten dekt en je nog een forse eigen extra bijdrage hebt. Als je hierbij optelt wat je vooraf al aan extra premie moest betalen voor je aanvullende verzekering, dan is hulp vanuit de aanvullende verzekering meestal niet goedkoper! Er zijn vaak wachtlijsten, zowel bij de hulpverlener als bij de verzekeraar.
Route 3: Je wil zo goedkoop en snel mogelijk goede hulp.
Vanwege de macht van de ziektekostenverzekeraars, de hoge kosten om je aan te sluiten bij hun erkende beroepsverenigingen, de gedragsregels om je aan te sluiten bij vergoede zorg en de teleurstelling van cliënten die dan nog blijken een significant deel zelf te moeten bekostigen, vaak na lange wachttijden kiezen steeds meer hulpverleners ervoor om zich vrij te vestigen, los van vergoedingen van zorgverzekeraars. Ze voelen de vrijheid om het volledig op hun eigen manier te mogen doen. Vaak is dit voor hun cliënten onderaan de streep nog goedkoper ook omdat ze hun eigen tarief mogen bepalen en veel minder kosten hebben die ze in dat tarief moeten doorrekenen!
Voor de meeste problemen die vallen onder de niet vergoede zorg (zie de lijst) heb je ook niet perse een GZ-psycholoog nodig- die zijn namelijk universitair geschoold om te leren diagnosen te stellen en psychisch zieke mensen te behandelen. Zijn jouw problemen zo ernstig dat je zo’n zware hulpverlener nodig hebt? Vaak zijn er hele goede bekwame hulpverleners direct voor je beschikbaar als je net even iets verder kijkt.
Goede bekwame hulp, waar moet ik dan op letten?
Bij de niet vergoede hulpverleners is het even opletten. Er zijn coaches die zelf iets ergs hebben meegemaakt en daar goed doorheen zijn gekomen en nu als missie hebben andere mensen te helpen met gelijke problematiek; want zij weten de weg eruit. Zij hebben een soms nog een cursus van een jaar gedaan om wat gesprekvaardiger te worden, maar daar blijft het bij. Dit soort praktijken schieten als paddenstoelen uit de grond. Jouw probleem moet wel heel erg lijken op wat deze coach zelf heeft doorgemaakt en zijn/haar weg eruit moet wel ook net passen bij jouw persoonlijkheid.
Lees goed het verhaal van je Psycholoog/therapeut of coach. Zijn ze wel aangesloten bij een beroepsvereniging? Hier kom je namelijk niet zomaar binnen. Deze verenigingen bekijken de vooropleiding, aanvullingen, werkwijzen en ethische code. Ze helpen je om het kaf van het koren te scheiden.
Een bekwame therapeut heeft in de regel minimaal een 4-jarige mensgerichte HBO opleiding (Bachelor) en daarna een 2-jarige Post HBO aanvulling in therapeutisch handelen en gedrag. Daarnaast zie je vaak een lijst aan geaccrediteerde nascholingen om zich te bekwamen in therapeutische interventiemethodes. Kijk ook naar het aantal jaren dat ze al aan het werk zijn.
Snel hulp en betaalbaar?
Deze therapeuten hebben meestal een veel minder lange of helemaal geen wachtlijst. Je hoeft ook na aanmelding niet te wachten op akkoord van je verzekering.
Deze therapeuten hoeven zich niet te houden aan de prijsrichtlijnen van de NZa. Ze mogen doen aan marktwerking. Je ziet hier dan ook zeer uiteenlopende tarieven tussen de 75-95 euro gemiddeld voor een uur.
Ook al moet je het volledig zelf betalen- deze vorm van goede hulp is echt het goedkoopste; een rekenvoorbeeld:
Praktijk Betuwe in Culemborg (vrijgevestigde Toegepast Psycholoog) vraagt 75 euro per sessie.
5 sessies van 75 euro = 375 euro aan kosten
5 sessies van 140 euro bij de GZ Psycholoog = 700 euro aan kosten – 250 vergoeding aanvullende 2 ster verzekering = 450 euro aan kosten voor eigen rekening.
Wil je meer dan 5 sessies dan blijf je bij Praktijk Betuwe nog steeds 75 euro per gesprek betalen. Bij de GZ-psycholoog is je vergoeding op en ga je 140 euro per gesprek zelf betalen.
Vraag je dus heel goed af wat je hulpvraag is en of je een goed geschoolde ervaren hulpverlener kan vinden, aangesloten bij een beroepsvereniging, die direct plaats heeft en rekent met betaalbare tarieven zonder gedoe met de verzekeraar.
Andere vergoedingsmogelijkheden buiten de ziektekostenverzekeraar
Een goede therapeut kan je vaak bijpraten en helpen bij andere alternatieve vergoedingsmogelijkheden buiten de verzekering om. Via de wet Poortwachter (verzuimpreventie), via een POP (opleidings- en bijscholingsbudget) van je werk, via de WMO-desk van de gemeente, via PGB, aftrekpost van de belastingdienst of op factuur die je als ZZP-er mag aftrekken van je bedrijfskosten.
Vraag erna bij je therapeut. Ik help je bijvoorbeeld bij het aanvragen daarvan en opstellen van de juiste factuur.
Nou, je bent bijgepraat over vergoedingen voor hulp bij psychologische problemen. Aan jou om voor jezelf en je portemonnee de juiste keuze te maken. Weet dat je bij Praktijk Betuwe in Culemborg snel kan beginnen voor 75 euro per gesprek met een zeer ervaren en goed geschoolde therapeut.
Kom jij kennis maken?